এই মর্মে প্রত্যয়ন পত্র প্রদান করিতেছি যে, মোঃ শাহারিয়ার ইসলাম জয়, জন্ম নিবন্ধন নং: 20048119454009310, পিতা: মোঃ রকিবুল , মাতাঃ মোসাঃ রিক্তা, গ্রামঃ নটিপাড়া, ডাকঘরঃ চোরখৈর, উপজেলাঃ তানোর, জেলাঃ রাজশাহী,  সে এখনও ভোটার হয় নাই তাই সে  নতুন ভোটার হতে ইচ্ছুক। ইহা আমার জানা মতে সত্য।

আমি তাহার সর্বাঙ্গীন মঙ্গল কামনা করিয়া নতুন ভোটারের জন্য প্রত্যয়ন পত্র প্রদান করিলাম ।